Hypo- und Hypertension frühzeitig erkennen

 

Blood Pressure Curve

 

Der Blutdruck (BP) ist einer der wichtigsten Herz-Kreislaufparameter in nahezu jedem medizinischen Bereich. Vor allem im perioperativen Umfeld, in Intensiv- und Notfallmedizin ist es notwendig, den Blutdruck wiederholt oder sogar kontinuierlich zu messen, um die bestmögliche Versorgung für den Patienten zu gewährleisten und die optimale Therapie zu ermöglichen. Bis vor Kurzem erforderte die kontinuierliche Blutdruckmessung einen intra-arteriellen Zugang. Auf der anderen Seite liefert die Standard-Blutdruckmessung mittels Oberarmmanschette keine kontinuierlichen Werte.

Eine aktuelle Umfrage unter österreichischen und deutschen Ärzten hat ergeben, dass der Blutdruck bei nur 18% der stationären Operationen invasiv (IBP) mittels Katheter gemessen wird und das hauptsächlich bei Patienten mit zu erwartenden Herz-Kreislaufinstabilitäten oder wenn wiederholt Blutgasanalysen erforderlich sind. In 26% dieser Fälle wird der arterielle Zugang jedoch wirklich nur zur kontinuierlichen Messung des arteriellen Blutdrucks verwendet [1].

Bei allen anderen Eingriffen (82%) ist die intermittierende, nichtinvasive Blutdruckmessung (NBP) der Überwachungsstandard. Dies impliziert, dass die intermittierende Messung den aktuellen Blutdruck zu jeder Zeit eines operativen Eingriffs entsprechend abbildet. Man weiß jedoch, dass bis zu 38% aller hypotensiven Episoden während einer Operation mit der intermittierenden Oberarmmessung nicht verfolgt werden können [2], [3]. Dies kann dazu führen, dass hypotensive Episoden gänzlich versäumt werden oder eine Therapie nur verzögert eingeleitet werden kann. Laut dieser Umfrage und der hier angeführten Literatur, würden die Ärzte die nichtinvasive Blutdruckmessung in bis zu 40% der Fälle auf eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung erweitern wollen.

 

Current Future Practice

 

Die folgende medizinische Argumentation unterstreicht die Notwendigkeit der nichtinvasiven, kontinuierlichen arteriellen Blutdruckmessung (CNAP®):

 

  • Intraoperative Hypotonie erhöht die postoperative Mortalitätsrate innerhalb des ersten Jahres nach dem Eingriff deutlich [4]. Klinische Studien zeigen, dass bis zu 56% der intra- oder postoperativen Herzinfarkte auf eine vorangegangene, ausgeprägte Hypotonie zurückgeführt werden können [5].

     

  • Hypotensive Episoden können darüberhinaus auch in der Notaufnahme, während der Sedierung für die Endoskopie und in Intermediate-Care-Stationen aus denselben Gründen sehr leicht übersehen werden.

 

  • Zudem kann intraoperative Hypotonie beim Auftreten von postoperativem ischämischem Schlaganfall eine Rolle spielen. Speziell, wenn der Blutdruck mehr als 30% vom Ausgangwert abfällt, kann ein direkter Zusammenhang mit post-operativem Schlaganfall beobachtet werden [6].

 

  • Eine retrospektive Analyse von über 1.000 Patienten mit proximaler Femurfraktur hat ergeben, dass während des operativen Eingriffs bei 79,8% der Fälle schwere Hypotension aufgetreten ist. [7]

 

  • "Nächtliche hypotensive Episoden bei Patienten, die erst kürzlich einen Schlaganfall erlitten haben, treten sehr häufig auf und können mit der Oberarmmessung nur schwer erfasst werden. [...] Die große Häufigkeit dieser nächtlichen Blutdruckabfälle zeigt, dass wahrscheinlich beinahe die Hälfte unserer Patienten ungewollt dem Risiko von unzureichender zerebraler Perfusion ausgesetzt sind."[8]

 

  • Herz-Kreislaufinstabilität bei beatmeten Patienten während Operationen ist ein häufig dokumentiertes Problem. In einer Literaturbewertung von Studien zu Karotis-Endarterektomien (CEA) zeigen Howell et al., dass diese Patienten während der Operation für hypo- aber auch hypertensive Episoden anfällig sind. Die Karotis-Kreuzklemmung ist häufig mit einem deutlichen Anstieg des arteriellen Blutdrucks verbunden. CEA vereint die hämodynamischen Auswirkungen der Vollnarkose mit jenen der chirurgischen Manipulation der Karotisgabel. Hypertension wird bei 25–58% der Patienten nach der Endarterektomie festgestellt, Hypotension bei 8–10%. [9]

 

  • In einer umfangreichen Analyse haben Hartmann et al. die Häufigkeit und Ursache von Hypotension bei der Einleitung von Spinalanästhesie untersucht. In 46,8% der Fälle sank der mittlere arterielle Druck (MAP) um 10% bis 20% vom Ausgangswert. Bei 8,2% aller Patienten sank der MAP sogar um mehr als 30%. Ein Abfall des MAP um mehr als 30% vom Ausgangswert innerhalb eines 10-Minuten-Intervalls in den ersten 30 Minuten nach Einleitung der Spinalanästhesie erfordert Therapiemaßnahmen innerhalb der ersten 20 Minuten nach Einsetzen des Abfalls. Relevante hypotensive Episoden wurden bei 5,4% der Patienten festgestellt. Bei Patienten mit bekannter hypotensiver Vorerkrankung ist das Risiko für relevante Blutdruckabfälle fast doppelt so hoch [10].

 

  • Bei Herzinfarktpatienten erhöht perioperative Hypotension das Risiko für einen erneuten Infarkt. Darüber hinaus weisen Rao et al. darauf hin, dass eine kontinuierliche Blutdrucküberwachung und eine aggressive Therapie bei perioperativer Hypotension die Risiken für einen Reinfarkt während und nach der Narkose verringert [11].

 

  • Hypotension ist die häufigste Herz-Kreislauf-Komplikation im Aufwachraum (PACU - Post Anesthetic Care Unit): Hypotension 4,5%, Hypertension 4,3%, Herzrhythmusstörungen 2.8% [12]. Ähnliche Ergebnisse wurden für intra-operative Hypotension aufgezeigt, wo sich bei 4,4% (3,8 - 5,4%) der Patienten hypotensive Episoden entwickelt haben [13].

 


 

Referenzen:

[1] von Skerst B: Market survey, N=198 physicians in Germany and Austria, Dec.2007 - Mar 2008, InnoTech Consult GmbH, Germany

[2] Dueck R, Jameson LC. Reliability of hypotension detection with noninvasive radial artery beat-to-beat versus upper arm cuff BP monitoring. Anesth Analg 2006, 102 Suppl:S10

[3] Ilies Ch, Kiskalt H., Siedenhans D,. Meybohm P., Steinfath M., Bein B., Hanß R.: Hypotensive episodes during cesarean section under spinal anesthesia are more frequently detected by a continuous noninvasive arterial pressure device then by intermittent oscillometric arterial pressure measurement submitted to peer reviewed journal.

[4] Monk TG, Saini V, Weldon BC, Sigl JC. Anesthetic management and one-year mortality after noncardiac surgery. Anesth Analg. 2005 Jan;100(1):4-10.

[5] Sprung J, Warner ME, Contreras ME et al. Predictors of Survival following Cardiac Arrest in Patients Undergoing Noncardiac Surgery. Anesthesiology 2003;99:259–69

[6] Bijker et al. Intraoperative Hypotension and Perioperative Ischemic Stroke after General Surgery: A Nested Case-control Study. Anesthesiology (2012) vol. 116 (3) pp. 658-64

[7] Wood und White. Anaesthesia for 1131 patients undergoing proximal femoral fracture repair: a retrospective, observational study of effects on blood pressure, fluid administration and perioperative anaemia. Anaesthesia (2011) vol. 66 (11) pp. 1017-22

[8] Castilla-Guerra et al. Nocturnal hypotension in patients after ischemic stroke: does it really matter? Eur J Intern Med (2011) vol. 22 (5) pp. 501-4

[9] Howell SJ. Carotid endarterectomy. British Journal of Anaesthesia 2007;99(1):119–31

[10] Hartmann B, Junger A, Klasen J. The Incidence and Risk Factors for Hypotension After Spinal Anesthesia Induction: An Analysis with Automated Data Collection. Anesth Analg 2002;94:1521–9

[11] Rao TLK et al. Reinfarction Following Anesthesia in Patients With Myocardial Infarction. Anesthesiology 1983;59:499-505

[12] Mayson KV et al. The Incidence of Postoperative Complications in the PACU. CJA Suppl A62 2005

[13] Cooper JB, Cullen DJ, Nemeskal R et al. Effects of Information Feedback and Pulse Oximetry on the Incidence of Anestheisa Complications. Anesthesiology 1987;67:686-694